Canino incluso, recuperare od estrarre ?

In questa sezione metteremo sotto la nostra lente un argomento assai trattato in odontoiatria, l’inclusione canina. La gestione di un canino incluso può essere una situazione complessa che necessita di un confronto tra ortodontista, chirurgo orale ed implantologo, i quali in relazione al caso clinico osservato dovranno decidere quale opzione terapeutica sia più adeguata in relazione al tipo di inclusione all’età del paziente, a fattori psicologici e sociali che inevitabilmente incideranno nel percorso e nella predicibilità di risultato.

E’ evidente che la prima scelta in termini di restitutio ad integrum e’ rappresentata dal recupero ortodontico chirurgico che tuttavia può presentare delle grosse difficoltà operative nel paziente adulto sia nella mobilitazione del canino che nel suo spostamento e riposizionamento ponendo il paziente di fronte alla prospettiva di una durata del trattamento non definibile con accuratezza ed aspetti correlati come il possibile stress legato ad intraprendere l’impegno del trattamento in termini di presenza, di mantenimento dell’igiene, di comportamento alimentare e nel sostenerne i costi.

Il canino superiore è il dente che, dopo il terzo molare, ha maggiore probabilità di rimanere incluso, con una percentuale che si attesta tra l’1 e il 5%, a seconda degli autori. L’inclusione canina è più frequente nelle femmine rispetto ai maschi, con un rapporto di 2:1 (Crescini A. Trattamento chirurgico-ortodontico dei canini inclusi. Edizioni Martina 2006) e solo nell’8% dei pazienti risulta essere bilaterale. L’inclusione del canino nel mascellare superiore è molto più frequente di quella a carico della mandibola, con un rapporto di 10:1. L’85% delle inclusioni mascellari risultano essere palatali (Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbanceces. Eur J Orthod 1986;8: 133-40).

I segni più indicativi di inclusione, valutabili tramite l’esame obiettivo, sono: la persistenza del canino deciduo in arcata e la ritardata eruzione del canino permanente oltre i limiti di età; la persistenza di un’area edentula dopo la perdita del canino deciduo; l’assenza della bozza canina o la sua presenza in sede ectopica. Una volta eseguito l’esame clinico, devono esser effettuati accertamenti radiografici che confermino o confutino la diagnosi clinica.
Gli obiettivi principali dell’esame radiografico sono: individuare la posizione, l’angolazione e la forma dell’elemento incluso, ricavare informazioni da correlare a un’inclusione dentaria, come elementi sovrannumerari, agenesie, riassorbimenti radicolari e, più in generale, i rapporti anatomo-topografici con le strutture e gli elementi dentali contigui.

Paziente maschio 45 anni in corso di trattamento. A seguito di una prima fase di apertura dello spazio e’ stato intercettato l’elemento incluso e trazionato sl di fuori del tessuto mucoso .

Estrarre o recuperare ? in sintesi i fattori intorno ai quali orbiterà la giusta opzione terapeutica saranno :

Età: l’età in cui viene fatta diagnosi di inclusione può condizionare la prognosi e la durata del trattamento. Il periodo più adeguato per iniziare un trattamento ortodontico-chirurgico è senza dubbio l’adolescenza (Bishara Se. Impacted maxillary canines: a review. J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:159-71).
Igiene orale e motivazione: il trattamento di disinclusione canina può essere lungo e faticoso per il paziente, quindi è necessaria la sua collaborazione.
Disponibilità di spazio: è necessario predisporre un adeguato spazio in arcata. Rendersi conto della mancanza di spazio tardivamente può comportare problemi sia al paziente che al clinico.
Morfologia radicolare: le possibilità di movimento dell’elemento incluso sono maggiori se la radice non è completamente formata. Al contrario, segni di anchilosi o di dilacerazione radicolare suggeriscono un trattamento estrattivo.
Posizione e inclinazione assiale: se il canino è posto in posizione ortologica, maggiori saranno le possibilità di disincluderlo. In generale, più è lungo il percorso che il canino deve effettuare per giungere in arcata, peggiore sarà la prognosi. Più il canino è posizionato apicalmente rispetto al piano occlusale, peggiore sarà la prognosi. Maggiore è l’inclinazione dell’elemento incluso rispetto alla linea mediana (angolo alfa), peggiore sarà la prognosi (Ericson, Sune, JuriKurol. Incisor resorption caused by maxillary cuspids: a radiographic study. The Angle Orthodontist 1987; 57, 4:332-346.)

Case report 1 : Trattamento con estrazione elemento incluso, rigenerazione ossea ed inserimento impianto one step.

Paziente donna 35 anni inclusione dell’ elemento 13 in mesioversione con corona a impattata sulla superficie palatale del 12 ed apice radicolare a contatto delle radici di 14-15 . Ampio morso profondo con deep bite >4mm. Disfunzione temporo-mandibolare.

Esclusa ogni ipotesi di recupero chirurgico-ortodontico si pianifica l’ estrazione e si ipotizza dal primo momento di limitare tutto il trattamento chirurgico in un solo tempo.

In fase di programmazione se sul piano teorico appare plausibile reperire apicalmente osso ad una profondità post estrattiva compresa tra i 13 ed i 16 mm al fine di ottenere una stabilità primaria dell’impianto, la lacuna ossea derivante dall’ estrazione sembra promettere dimensioni enormi e soprattutto lasciando scoperta la radice dell’ incisivo laterale già sottoposto a trauma occlusale causa deep bite e parafunzione.

Per la rigenerazione ossea viene programmato un intervento di riempimento cavitario con particolato tooth transformer utilizzando come biomateriale lo stesso dente del paziente ed ottenendo non solo un innesto collagenato, ma assolutamente autologo perche’ contenente le proteine morfogenetiche del paziente per ottenere vero osso biologicamente ed istologicamente pari a quello circostante. Per contenere il materiale, bloccare la proliferazione epiteliale e ricostruire la corticale del versante palatale verrà utilizzata la robusta membrana collagenica modellabile “lamina -osteobiol”.